HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE DEL RECIEN NACIDO

DR JUAN JOSE GASQUE GONGORA

DEFINICIÓN

Es un síndrome de falla respiratoria aguda caracterizado por elevación sostenida de la resistencia vascular pulmonar con hipertensión persistente de la arteria pulmonar después del nacimiento que produce corto- circuitos extrapulmonares de derecha a izquierda de sangre no oxigenada a través del conducto arterioso y el  foramen oval, ocasionando hipoxemia severa y acidosis.

ETIOLOGIA Y CLASIFICACIÓN

La resistencia vascular pulmonar puede permanecer elevada por 4 mecanismos que se mencionan a conti-nuación:

I.  Muscularización excesiva de las arterias pulmonares (mortalidad mayor del 50%)

a)  Hipoxia fetal o estrés intrauterino crónico (toxemia, hipoxemia materna, gestación prolongada, dis-

    función placentaria, SAM)

b)  Constricción intrauterina del ductus arterioso (aspirina, salicilatos, indometacina, naproxeno)

c)  Idiopática

d)  Malformaciones: displasia alveolo capilar

    II. Desarrollo vascular pulmonar normal con vasoconstricción pulmonar funcional condi-

        cionada por substancias vasoactivas o mala adaptación (80% tiene buen pronóstico)      

a)  Estrés perinatal agudo: asfixia perinatal. * ( mal pronóstico en casos severos )      

b)  Enfermedades pulmonares (SAM, neumonía, SDR, TTRN)

c)  Infección por estreptococo del grupo B, Hipotermia

    d) Problemas metabólicos (hipoglucemia, hipocalcemia, acidosis metabólica)

    e) Sepsis, choque séptico* (mal pronóstico en casos severos)      

    III. Disminución del número total de vasos pulmonares o hipodesarrollo (mortalidad de 40-

           70%)

   a) Hernia diafragmática congénita

   b) Hipoplasia pulmonar congénita o SDM de Potter

   c) Quistes pulmonares

           IV. Obstrucción al flujo pulmonar (pronóstico bueno)

a) Policitemia

b) Hiperfibrinogenemia

CUADRO CLÍNICO

              El cuadro clínico es variable y depende muchas veces de la patología asociada.⁷ Los recién nacidos afec-tados generalmente son de término o postérmino con buen peso al nacer o con RCIU.^1-11

En el 50% de los casos existe el antecedente de asfixia perinatal, en el 70-80% de los casos de hipoxia severa por enfermedad parenquimatosa pulmonar (SAM, neumonía, SDR o TTRN) y en un porcentaje menor HDC, o ingesta de antiinflamatorios no esteroides.^1-3

Exploración Física. Los neonatos con éste síndrome presentan cianosis intermitente que progresa a cia-nosis persistente, rápidamente progresiva y que mejora poco con altas concentraciones de oxígeno (signo clínico más prominente). Presentan taquipnea, taquicardia, y pueden tener cambios intermitentes de colo-ración (de rosados a cianóticos en minutos, signo clínico patognomónico) ^1-2-3-7 La auscultación cardiovas-cular cuidadosa revelará precordio prominente o desdoblamiento simple del componente pulmonar del 2º ruido cardiaco el cual puede ser intenso con características de repique denominado de tamborín (S2 sim-ple), y que al parecer desaparece cuando hay resolución de la HPPRN.²  En el 50% de los casos podemos encontrar soplo sistólico de eyección en el borde esternal inferior izquierdo por regurgitación tricuspídea.

En estadios avanzados del síndrome podemos encontrar datos de mala perfusión e hipotensión, con difi-cultad para mantener un volumen intravascular adecuado.^1-8-12-15

DIAGNÓSTICO

        En vista de las dificultades para diferenciar desde el punto de vista clínico la HPPRN de la cardiopatía congénita cianógena y de la enfermedad parenquimatosa pulmonar grave tiene importancia crítica establecer de manera definitiva el diagnóstico de HPPRN antes de iniciar el tratamiento.¹³  Debe conside-rarse el diagnóstico en todo neonato cianótico cuando la severidad de la hipoxemia no guarda proporción con la gravedad revelada en la radiografía de tórax, y presenta incapacidad para mantener una SO₂ nor-mal.^1-2-3

       Una vez efectuado el diagnóstico se debe establecer la etiología o causa de este síndrome, ya que el trata-miento puede ser diferente según los mecanismos etiológicos involucrados.¹

EL DIAGNÓSTICO DE HPPRN PUEDE ESTABLECERSE CON EL EMPLEO DE LA COMBI-NACIÓN DE LAS SIGUIENTES PRUEBAS O TÉCNICAS. ^9-15-19

·   Hallazgos a la Exploración Física. Los mencionados anteriormente

·   Labilidad de la Oxigenación. Estos bebés presentan oscilaciones amplias de la PaO₂ y la SO₂ en forma espontánea durante el llanto, la estimulación, los tratamientos efectuados (aspiración, pasaje de sondas, inyecciones) o durante los cambios de posición (signo clínico característico). Este signo es posi-ble encontrarlo en casos de enfermedad parenquimatosa pulmonar grave, cuando el desequilibrio entre la ventilación y perfusión es importante.^1-2-3-7  

·   RX de Tórax. La radiografía de tórax es usualmente normal o puede mostrar leve o moderada cardiome-galia con disminución del flujo sanguíneo pulmonar. En neonatos con HPPRN idiopática el pulmón se aprecia claro con disminución de la vascularidad. Si existe afectación del parénquima pulmonar los ha-llazgos radiológicos son variables (SAM, neumonía, SDR) y no correlacionan con la gravedad de la cia-nosis e hipoxemia. La radiografía de tórax también es útil para descartar hernia diafragmática congénita y síndromes de escape de aire.^2-3

·   Gasometría Arterial. Observamos hipoxia progresiva que lleva a una hipoxemia fija con una PaO₂ menor de 50mmHg a pesar de FiO₂ al 100%. La PaO₂ puede disminuir de 100 a 40mmHg en cuestión de minutos. Puede desarrollarse acidosis mixta con pH menor de 7.25. El monitoreo cuidadoso de los gases en sangre arterial es necesario para calcular el gradiente alveoloarterial de oxígeno (AaDO₂), el índice de oxigenación (IO), el grado de acidosis metabólica, la retención de CO₂  o la hipoxia. ^2-3

·   Prueba de hiperoxia: Esta prueba es frecuentemente usada para diferenciar enfermedad estructural del corazón de enfermedad pulmonar. Al paciente se le administra FiO₂ al 100% por 5 a 10 minutos, poste-riormente la PaO₂ es comparada con la PaO₂ obtenida previamente. Un incremento en la PaO₂>150mmHg sugiere enfermedad parenquimatosa pulmonar. Si la PaO₂ no se incrementa y el neonato persiste hipoxé-mico (con PaO₂<50mmHg) esto probablemente se debe a un shunt verdadero de derecha a izquierda, y el diagnóstico diferencial se limita a cardiopatía congénita cianógena o a HPPRN.^6-15

·   Diferencia entre la oxigenación pre y postductal: En la HPPRN puede producirse un cortocir-cuito en el FO, el CA o ambos. Cuando el cortocircuito ocurre exclusivamente en el CA los gases sanguí-neos arteriales extraídos preductalmente (arteria radial derecha o temporal derecha) son mayores que los gases postductales (umbilical o extremidades inferiores).Una diferencia mayor de 15-20mmHg debe considerarse significativa. Una prueba negativa no excluye el diagnóstico de HPPRN pues el cortocir-cuito a nivel auricular no produce esta diferencia (40% de los casos).^12-15  

Esta prueba también puede realizarse con oximetría transcutánea; se emplean dos oxímetros con un sen-sor colocado en la parte superior derecha de la pared torácica (preductal) y el otro en la parte inferior iz-quierda del abdomen (postductal). Como alternativa puede usarse el oxímetro de pulso con un sensor co-locado en el pulgar derecho (preductal) y otro en el dedo grande del pie izquierdo (postductal). Una satu-ración mayor del 10% preductal que la postductal sugiere un cortocircuito de derecha a izquierda por el conducto arterioso.^3-4-5

·   Prueba de hiperventilación hiperoxia: Se hiperventila al neonato con FiO₂ al 100% hasta llegar a una PaCO₂ critica por lo general de 20 a 25mmHg, Si se produce un aumento acelerado en la PaO₂ al disminuir la PaCO₂ se infiere que existe HPPRN.^1-12  Un incremento de la PaO2  de más de 40mmHg o de la saturación transcutánea de más del 15% en respuesta a la hiperventilación sugiere este síndro-me.⁴ Una prueba negativa sugiere cardiopatía congénita cianógena. El peligro de ésta técnica es que fre-cuentemente conduce a un tratamiento con hiperventilación constante con los riesgos consecuentes de la exclusión de otras modalidades terapéuticas; esto en parte puede evitarse si se hiperventila al paciente ma-nualmente con bolsa y máscara con diferentes frecuencias y presiones para saber que combinación es la que proporciona mayor oxigenación ^1-2-3-12

·   Electrocardiograma. El electrocardiograma puede ser normal para la edad con predominancia del ven-trículo derecho En neonatos con depresión perinatal podemos observar signos de isquemia miocárdica co-mo elevación del segmento ST.

·   Ecocardiograma bidimensional con doppler pulsado en color. El diagnostico definitivo se es-tablece por ecocardiografía con “doppler pulsado en color”. Este estudio nos demuestra anatomía estruc-tural normal del corazón, con evidencia de hipertensión pulmonar. El nivel del cortocircuito se puede de-linear claramente, se puede definir la dirección y el nivel del shunt de derecha a izquierda en el DA, FO o ambos.^12-15  La magnitud de la hipertensión pulmonar puede estimarse con base en la velocidad del cho-rro regurgitado en la válvula tricúspide o pulmonar.¹⁵ Estudios seriados de ecocardiografía bidimensional son benéficos para determinar el volumen minuto, la función de la bomba y la respuesta cardiaca a los agentes inotrópicos.^12-15

Hallazgos ecocardiográficos:

q Presión de la AP > de 30mmHg.

q Evidencia de cortocircuito de derecha a izquierda a  través del DA, FO o ambos.

·   Ecocardiografía Modo M

Si no se cuenta con el recurso de eco cardiografía bidimensional con doppler podemos realizar técnicas diagnósticas más antiguas como la ecocardiografía de modo M y la ecocardiografía con medio de con-traste.¹²   

Hallazgos ecocardiográficos:

q Aplanamiento del septum interventricular.

q Cierre mesosistólico de la válvula pulmonar.

q Disminución del tiempo de aceleración del flujo de la AP

q Abombamiento del septum interatrial al atrio izquierdo.

q RPEP/PVET> 0.50 y LPEP/LVET> 0.38

·   Medición directa de la presión pulmonar por cateterismo. Parecería a primera vista que la me-dición de la presión de la AP es el método óptimo para diagnosticar HPPRN, sin embargo los cortocircui-tos presentes con frecuencia evitan la flotación del catéter en el interior de la AP. Por otra parte la ins-trumentación requerida puede ocasionar descompensación en estos pacientes en estado crítico.^11-12

La cateterización cardiaca está reservada para pacientes seleccionados en los que nunca mejora la SO₂ y la oxigenación, ya que en la mayoría de los casos de HPPRN aumentarán la PaO₂ o la SO₂ en respuesta a alguna intervención terapéutica.⁸

   TRATAMIENTO. PRINCIPIOS GENERALES

    1) Mantener una oxigenación adecuada y minimizar el barotrauma

·   Ventilación conservadora o gentil

·   Hiperventilación

·   Ventilación de alta frecuencia oscilatoria o Jet

·   ECMO

2)  Perfusión óptima

·   Mantener un gasto cardiaco adecuado

·   Mantener volemia y presión arterial en rangos normales

             a)  Cristaloides o coloides

             b)  Inotrópicos

3)  Dilatar la arteria pulmonar y revertir los cortocircuitos de derecha a izquierda

·   Alcalinización con bicarbonato de sodio

·   Hiperventilación

·   Vasodilatadores Pulmonares

              a)  Oxido nítrico

              b)  Prostaglandinas

              c)  Sildenafil

El objetivo fundamental del tratamiento esta dirigido a disminuir la RVP y evitar los even-tos que la aumentan. Los factores que aumentan la RVP son:

    1) Disminución de la PaO2

    2) Aumento de la PaCO2

    3) Descenso del pH sanguíneo

    4) Estrés por frío y la estimulación táctil del niño

    5) La disminución del gasto cardiaco o la hipotensión sistémica, aumentan el cortocircuito de derecha a

         izquierda y la hipoxemia.

MEDIDAS GENERALES Y DE SOSTEN

 1) Manejo mínimo

 2) Mantener normotermia y signos vitales dentro de límites normales.

 3) El monitoreo continuo de  la oxigenación (oximetría de pulso, gasometrías), presión arterial y perfu-

      sión es crítico en éstos neonatos. Medir cada hora: FR, FC, TA, PVC, LLC, y la uresis.

 4) Evitar la hipoxia es prioritario. Mantener la PaO2 mayor de 60mmHg y la SaO2 > 90%

5) Corregir las alteraciones metabólicas

·   Corregir la acidosis metabólica

·   Mantener la glicemia normal (60-90mg/dl)

 6)  Mantener la volemia y equilibrio hidroelectrolítico adecuados

·   Mantener PVC entre 4-6mmHg (6-8cmH2O), uresis de 1-3 ml/Kg/hora

·   Mantener en rangos normales: sodio, potasio, calcio y  magnesio

 7)  Mantener normotensión sistémica y un gasto cardiaco adecuados

·   Mantener FC entre 120-160X’, TA media entre 50-60mmHg

           a) Administrar cristaloides o coloides (hipotensión, PVC disminuida)

           b) Inotropicos (hipotensión, PVC normal o elevada)

 8)  Mantener el hematocrito entre 45-50 (corregir la policitemia)

 9)  Tratar cualquier condición asociada

       a)  Si se sospecha infección (neumonía o sepsis) iniciar antimicrobianos, previa toma de cultivos

       b)  Si existe HDC, estabilizar al paciente y luego intervenirlo quirúrgicamente

       c) Uso de surfactante en SDR.

I.  MANTENER UNA OXIGENACIÓN ADECUADA

La cianosis persistente en un recién nacido debe considerarse una emergencia médica. Evitar la hipoxia es prioritario. El oxígeno es un potente vasodilatador pulmonar por lo que los objetivos de manejo deben evitar los descensos drásticos de la PaO₂ sanguínea, mantener la PaO₂ y la SO₂ en valores normales o li-geramente por encima de ellos sin pretender una hiperoxia significativa. Inicialmente el oxígeno se admi-nistra al 100% con el afán de revertir la vasoconstricción pulmonar.^2-3-7 En algunos niños es suficiente la administración de oxígeno en concentraciones elevadas a través de un halo cefálico.

INDICACIONES DE AMV PRECOZ

1)    PaO₂ menor de 50mmHg con FiO₂ mayor del 50%.

2)    DAaO₂ mayor de 250mmHg.

3)    PaCO₂ elevada o en aumento, que impide el uso de bicarbonato de sodio para mantener el pH superior a 7.30.

4)    Acidosis con pH inferior a 7.30 ^1-2-3

MANEJO VENTILATORIO

La intubación endotraqueal y la ventilación mecánica son casi siempre necesarias en neonatos con HPPRN. Los parámetros del ventilador deben ajustarse para lograr una expansión pulmonar normal (8-9 costillas) en la radiografía de tórax. El objetivo consiste en utilizar la PMVA lo más baja posible para pro-porcionar una adecuada oxigenación y ventilación del neonato y evitar el barotrauma.^2-3  El volumen tidal y los mecanismos pulmonares deben ser monitorizados cuidadosamente para evitar sobredistensión pul-monar, la cual puede contribuir a aumentar la RVP y agravar los shunts.^12-30

Controversias en el manejo ventilatorio

El manejo ventilatorio en neonatos con HPPRN varía considerablemente de un centro hospitalario a otro en los EU de Norteamérica y en todo el mundo. Actualmente algunos neonatólogos utilizan hiperventila-ción leve (pH 7.50, PaCO₂ de 35-40mmHg, PaO2 de 80-120mmHg), y otro grupo emplea ventilación gentil (pH 7.25-7.30, PaCO₂ de 40-60mmHg y PaO₂ de 50-70mmHg).^2-3-12-26

La estrategia de manejo ventilatorio depende de la presencia o ausencia de enfermedad del parénquima pulmonar y de la respuesta al tratamiento.

·   En los neonatos que no tienen enfermedad del parénquima pulmonar asociada la hipoxemia es causada por shunt de derecha a izquierda, más que por el desequilibrio de la ventilación-perfusión. Como resulta-do de esto la hipoxemia puede no responder a las maniobras de ventilación convencional y en estas cir-cunstancias las estrategias para elevar la PMVA pueden disminuir el gasto cardiaco e incrementar la RVP

·   Cuando la HPPRN complica una enfermedad pulmonar como SDR, SAM o neumonía intrauterina la ven-tilación debe ajustarse concomitantemente. Pueden necesitarse frecuencias más lentas, más PIP, TI más prolongado o el uso de PEEP más alto para lograr una adecuada ventilación y  oxigenación.

·   El PEEP debe ser mantenido en los niveles mínimos necesarios de 2-3 cmH₂O, salvo que exista edema pulmonar o SDR. Niveles elevados de PEEP pueden disminuir el flujo sanguíneo pulmonar y el retorno venoso al corazón alterando aún más el gasto cardiaco e incrementando los shunts de derecha a izquierda. La relación inspiración/espiración (I/E) debe mantenerse en 1/1 ó 1/1.2-1.5 para evitar PEEP inad-vertido con las frecuencias elevadas y el  tiempo espiratorio corto.         

·   En neonatos con enfermedad severa del parénquima pulmonar que requieren de picos de presión inspira-toria elevados (>30cmH₂O) o PMVA mayor de 15, debemos considerar el empleo de ventilación de alta frecuencia para reducir el barotrauma.¹²

     DESTETE DEL VENTILADOR MECANICO

·   El destete del ventilador debe ser lento y gradual y debe iniciarse solo después de un período de estabili-dad del neonato con oxemias normales durante 12 24 horas. Las modificaciones de los parámetros del ventilador en la fase aguda o crítica (generalmente los primeros 3-4 días) deben ser mínimas (1cm de PIP, 1-2% de FiO₂ y 2 CPM) cada vez que esté indicado efectuarlas.

·   Al iniciar el destete del ventilador si el neonato necesitó una PIP de 35-40cmH₂O, debemos disminuir éste en primer término hasta 30cmH₂0 (1cm máximo por vez). Si la PaO₂ se mantiene estable posteriormente podemos disminuir la FiO₂ (2-3%) y el ciclado del ventilador (2 CPM) según se requiera. Si se utilizó un PEEP alto disminuir éste hasta 3cm H₂O (1cm por vez), posteriormente se disminuye la FiO₂ y por último el ciclado del ventilador que debe disminuirse inicialmente de 2 en 2 CPM y cuando es posible el descen-so de la hiperventilación, de 4 en 4 CPM.^7-13 Una vez que se ha logrado descender la PIP hasta 25cm H₂O, la FiO₂ a 70% (o menor) y el ciclado del ventilador a 60-70 por minuto (si la PaO₂ no ha caído a ni-veles anormales), podemos entonces tolerar oxemias de 60-80mmHg y PaCO₂ de 40-45mmHg, para con-tinuar el destete del ventilador y disminuir el riesgo de DBP

·   Durante todas las etapas del manejo un concepto a veces algo ignorado es fundamental, pues no se debe apresurar a disminuir la FiO_2, ni los parámetros del ventilador. Algunos neonatos pueden tornarse hipóxi-cos cuando se efectúa el menor intento de destete del ventilador. El fenómeno llamado “Flip-Flop (des-censo marcado de la PaO₂ muy desproporcionado al descenso de la FiO₂ realizado) es característico y muy perjudicial en HPPRN. Las oscilaciones espontáneas bruscas del flujo pulmonar debido a episodios de vasoconstricción pulmonar a veces inducidos por descenso de la FiO₂, son una característica patogno-mónica de la HPPRN.                                                                                                      

·   Luego de modificar algún parámetro del ventilador mecánico esperar un tiempo más o menos prolongado (4 -6h), antes de realizar otra modificación. Tan pronto se logre la estabilidad del neonato (habitualmente a las 72 horas) podemos tolerar niveles más bajos de PaO₂ (70-90mmHg) y más altos de PaCO₂ (35-40 mmHg) para evitar el barotrauma. Se ha descrito que la labilidad de la oxigenación y el cortocircuito de derecha a izquierda usualmente persisten por 4 a 7 días después de que la recuperación comienza a ocurrir. ⁸

SEDACIÓN Y PARÁLISIS NEUROMUSCULAR                                                                                                

Si el neonato con HPPRN tiene labilidad de la oxigenación y lucha con el ventilador a menudo se recurre a la sedación. El fenobarbital y el midazolam a menudo son útiles para estabilizar a éstos neonatos. Con este fin se han utilizado también el fentanyl y el sulfato de morfina en infusión continua.^3-8

Si a pesar de la sedación los neonatos todavía están lábiles e incoordinados con el ventilador mecánico se pueden emplear bloqueadores neuromusculares: pancuronio o vecuronio (uso controvertido).^2-3

En revisión efectuada por Walsh Sukys y colaboradores (1994) se reporta que la parálisis neuromuscular puede asociarse con incremento en el riesgo de muerte.¹⁹

   ALCALOSIS INDUCIDA METABÓLICAMENTE

·   Se ha demostrado que la relación pH/PaCO₂ con descenso de la RVP ha sido relacionada más con el au-mento del pH causado por la disminución de los iones de H+, que con la hipocarbia. Por lo tanto en la hi-perventilación lo importante es la alcalosis (pH alto).La alcalosis disminuye la RVP al causar disminución en la disponibilidad del calcio para la contracción del músculo liso de las arteriolas pulmonares.^15-24

·   Con la finalidad de elevar el pH a 7.50-7.55 (niveles que pueden tener un efecto vasodilatador de los va-sos pulmonares) se utiliza infusión continua de bicarbonato de sodio.^1-2-7 Si el pH es inferior a 7.25 el tra-tamiento con bicarbonato de sodio usualmente se inicia con un bolo de 1-2 mEq/Kg, administrado en 20-30minutos y posteriormente se utiliza en infusión continua a razón de 0.5-1.0 mEq/Kg/h. Cuando el pH no se logra elevar por encima de 7.45 la infusión se puede incrementar hasta 1-2 mEq/Kg/h, lo que puede conducir a una hipernatremia significativa.^12-15

·   Aunque cada neonato tiene su pH particular al cual responde este se encuentra rutinariamente entre 7.5-7.6. Después que el pH deseado ha sido alcanzado es usualmente posible disminuir la infusión de bicarbo-nato al 50% y esta puede suspenderse habitualmente a las 48 horas. El recién nacido permanecerá alcalo-tico por varios días ya que el bicarbonato es lentamente aclarado por el riñón.^12-25

·   Estudios controlados de alcalosis sugieren un efecto benéfico en algunos neonatos pero no en todos.¹⁹

II. PERFUSION ÓPTIMA

1) Mantener volemia y equilibrio hidroelectrolítico - acidobase adecuados

·   Debido a que el neonato con HPPRN tiene fisiopatológicamente datos de sobrecarga cardiaca derecha, debe manejarse inicialmente con restricción hídrica. El aporte hídrico posterior debe valorarse de acuerdo al peso, balance hídrico, PVC, TA, uresis y densidad urinaria, para mantener una volemia adecuada.¹

·   Después de una oxigenación adecuada corregir la acidosis es lo más importante, ya que ésta es causa fre-cuente de vasoconstricción de la AP en el neonato con HPPRN.

·   Frecuentemente se utiliza infusión continua de bicarbonato de sodio para elevar el pH a 7.50-7.55. Debi-do a esto deben determinarse cada 8-12 horas los niveles séricos de sodio, potasio, calcio y magnesio.^2-3-12

·   Para mantener el volumen cardiaco minuto se requieren niveles séricos normales de bicarbonato, glucosa y calcio; por lo que corregir las alteraciones metabólicas es un aspecto muy importante en el tratamiento.¹

2) Mantener normotensión sistémica y un gasto cardiaco adecuado

·   El mantenimiento de la TA en rangos normales aumenta la RVS, lo que ayuda a reducir el shunt intracar-diaco de derecha a izquierda. Puesto que la hipertensión pulmonar persistente puede traducirse en una PAP igual a la PAS normalmente tratamos de mantener en el RN de término la TA sistólica entre 70-80 mmHg y la TA media de 50-60mmHg. En el RN pretérmino niveles de TA sistólica de 50-70mmHg y TA media de 40mmHg.^2-7

·   La hipotensión arterial puede ser causada por uso excesivo del respirador mecánico por lo que a veces es más importante descender la PMVA, para permitir un mejor llenado de las aurículas y mejorar el gasto cardiaco. La mejoría en la oxigenación también puede relacionarse con mejoría en la contractilidad mio-cárdica.^1-2-3

·   Si existe mala perfusión periférica, hipotensión sistémica, pulsos débiles, oliguria y acidosis metabólica es importante determinar si es por hipovolemia, baja contractilidad miocárdica, o asociación de ambas.

La exploración física, la medición de la uresis, PVC, y el ecocardiograma son útiles en el diagnóstico di-ferencial.  Si la PVC y la TA están disminuidas se necesita administrar cristaloides o coloides para norma-lizar la volemia y la TA; pero si hay hipotensión y la PVC está normal o elevada se requiere de apoyo con inotrópicos.^1-2-3

·   El empleo de agentes presores para inducir hipertensión, aumentar las resistencias periféricas con la fina-lidad de reducir el cortocircuito intracardiaco de derecha a izquierda, no tiene base científica y no debe re-comendarse.¹²

       Drogas Inotrópicas Vasopresoras

       Dopamina. Cuando es difícil mantener la TA y el gasto cardiaco se emplea esta droga a dosis de 4-7 mcg/Kg minuto, pero hay ocasiones en que es necesario utilizar dosis altas (10-20mcg/Kg/min.). Se re- porta que dosis mayores a 10mcg/Kg/min aumentan la RVP en mayor ó menor grado, como efecto cola-teral indeseable.^2-3

      Dobutamina. Si la contractilidad cardiaca está muy disminuida puede agregarse al manejo debido a su efecto inotrópico. Habitualmente se emplea a dosis de 5-10mcg/Kg/min, aunque en ocasiones podemos necesitar hasta 20mcg/Kg/min.^2-3-15

III. VASODILATADORES PULMONARES             

Como ya hemos mencionado el objetivo fundamental del tratamiento de la HPPRN es dilatar la vascula-tura pulmonar y disminuir la relación entre la PAP y la PAS. Esto puede lograrse en algunos casos por va-rios métodos terapéuticos (hiperventilación, alcalinización, VAF), pero cuando estos han fracasado para mantener una oxigenación adecuada (PaO₂ mayor de 60mmHg), o bien cuando la PaO2 es persistente-mente menor de 50mmHg a pesar de FiO2 al 100% y manejo médico máximo, esta indicado el empleo de drogas vasodilatadoras pulmonares (VP).^1-12-15

      Vasodilatadores Pulmonares Sistémicos

Hasta hace 13 años (1992) la droga VP más utilizada fue el hidrocloruro de tolazolina el cual es un blo-queador alpha adrenérgico, agonista histamínico, vasodilatador directo pulmonar y sistémico por lo que produce mejoría en la oxigenación al disminuir la RVP, pero debido a que puede causar hipotensión arte-rial sistémica significativa hasta en un 30% de los casos ha caído en desuso. Otras drogas VP que se han utilizado con éxito ocasional incluyen: prostaglandinas (PGE₁, PGI2, PGD2), nitroprusiato de sodio, ni-troglicerina, bloqueadores de los canales del calcio (nifedipina), isoproterrenol, hidralacina, inhibidores de leucotrienos y sulfato de magnesio; sin embargo ninguna de estas drogas es un VP selectivo para su uso clínico.^1-2-3  Recientemente se utilizado el sildenafil con resultados promisorios ya que disminuye la RVP, al parecer sin condicionar hipotensión. ^20-21

Vasodilatadores Pulmonares Inhalados

Varios estudios clínicos controlados realizados en humanos han demostrado que el oxido nítrico inhalado (ONi) mejora la oxigenación en muchos neonatos con HPPRN y es efectivo en revertir la hipertensión pulmonar persistente (Kinsella 1997, Roberts 1997, Wessel 1997, NINOS 1997, Davidson 1998).

El ON es un VP selectivo y no produce hipotensión sistémica, por lo que se considera el VP preferido en el tratamiento de la HPPRN. Sin embargo, el uso de ON inhalado requiere de aparatos complejos capaces de administrar en forma confiable concentraciones medidas en partes por millón (ppm) y determinación frecuente de las concentraciones séricas de metahemoglobina y de dióxido de nitrógeno, recursos que solo tienen escasos centros hospitalarios.^12-14  En los casos en los que el oxido nítrico fracasa para disminuir la RVP elevada, se ha utilizado la prostaciclina (PGI₂) por vía inhalatoria con éxito ocasional.

PRONÓSTICO

La resolución espontánea de esta condición puede ocurrir a las 48-72 horas o varias semanas después del nacimiento. Hasta hace 15 años la mortalidad general en todas las causas de la HPPRN se reportaba en un 40-50%, con secuelas neurológicas mayores en rango de 15-60%. En la actualidad se describe un impor-tante descenso en la mortalidad (10-25%) y en las secuelas neurológicas (10-20%) en los casos diagnosti-cados y tratados temprana y efectivamente con las opciones terapéuticas actuales.^1-8

La fisiopatología de la HPPRN influye directamente en el pronóstico. En los casos secundarios a hipopla-sia pulmonar la mortalidad oscila entre un 40-70%, mientras que en aquellos debidos a vasoconstricción de la AP de 10 a 20%.

En casos moderados a severos manejados con oxido nítrico inhalado se reporta una mortalidad de acuerdo a la etiología del 14 -28%.^23-24

En HPPRN severa tratados con ECMO se reporta una mortalidad del 15-20%. Sin embargo el empleo de ésta terapéutica puede asociarse con morbilidad en el 20-45% de los pacientes (infarto cerebral y hemo-rragia intracraneana en un 20-30%).^3-22-23

Neurológico. La mayoría de los neonatos con HPPRN que sobreviven tienen un neurodesarrollo normal (70%). El mayor deterioro neurológico se observa en los neonatos con antecedente de asfixia severa y en aquellos que se utilizan como medidas terapéuticas la hiperventilación o el ECMO. Cuando se emplea hi-perventilación se observan anormalidades neurológicas severas en un 10-20% e hipoacusia neurosensorial en un 20-53%, mientras que cuando se utiliza ventilación gentil solo un 5 a 7.5% de los sobrevivientes presenta anormalidades neurológicas graves y la incidencia de hipoacusia neurosensorial se reporta en rangos de 0 a 20%.^22-23

Pulmonar. Típicamente la recuperación de los pulmones es completa, pues la mayoría de los sobrevi-vientes no tienen enfermedad pulmonar residual. Se reportan secuelas pulmonares en el 25-30% de los ca-sos graves (caracterizadas por enfermedad reactiva de la vía aérea, enfermedad pulmonar crónica y rehos-pitalización por enfermedad respiratoria) e hipertensión pulmonar en el 4.3% de los sobrevivientes, sobre todo en los secundarios a SAM o hipoplasia pulmonar. ^22-23-24-25

Crecimiento. Un 30% de los sobrevivientes presenta alguna anormalidad física en el primer año de vida y de estos la mitad presentan peso y talla por debajo del percentil 5 para la edad. En cuadros severos se observan problemas de alimentación hasta en el 17.6% de los casos (necesidad de gastrostomía para ali-mentarse o reflujo gastroesofágico).^23-24-25

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Última modificación: 03 de Julio de 2008