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HISTORIA CLINICA Nombre: C.C.P. Sexo: femenino. Fecha de nacimiento: 15.10.03. Lugar de origen y residencia: Izamal, Yuc.
AHF: Padres jóvenes, Hermano de 9 años sano; producto del segundo embarazo a término, fue obtenida por vía vaginal sin complicaciones con un peso al nacimiento de 3.500 kg. APP: sin importancia. Padecimiento actual: Acude por primera vez a cita con especialista (pediatra en Mérida) el 01.08.06 por presencia de evacuaciones con moco y sangre fresca de un mes de evolución lapso en el cual se manejo en su localidad con diversos medicamentos antiparasitarios y antibióticos. Valorada se encontró al EF con discreta palidez de tegumentos, abdomen blando, peristalsis activa, ano sin datos de pujo o presencia de fisura anal. Se indica paraclínicos de apoyo sanguineos, cps y amiba en fresco. 05.08.06: resultado de biometría hematica completa con HB de 10.9, plaquetas normales, CPS negativo, Amiba en fresco en dos ocasiones con presencia de trofozoitos de amiba. Se indica tratamiento por 7 dias de metronidazol oral y nueva cita. 22.08.06: disminución de presencia de sangre en evacuaciones pero siempre con presencia de hebras de sangres fresca. 31.08.06: incremento en evacuaciones con sangre fresca acompañado de dolor abdominal tipo cólico e hiporexia, se sugiere efectuar Rectosigmoidoscopía misma con reporte de datos sugestivos de colitis amibiana, se obtuvieron dos muestras para biopsia.. 15.09.06: resultado de histopatología: tejido de colon sugestivo de colitis amibiana. Se inicia tratamiento con metronidazol nuevamente. 04.11.06: nuevos eventos de evacuaciones con sangre que remiten a los 6 días con tratamiento especificado durante la sesión. Nov. 06 a marzo del 08: asintomática. 07.04.08: presencia de rectorragia (sangre fresca) nuevo tratamiento especificado. Cede la rectorragia. 09.05.08: un día previo rectorragia con salida de sangre fresca se programa para nueva rectosigmoidoscopía. Resultado de patología será discutido en la sesión. BHC: Hb. 9.4
Fecha Peso (kg) Talla (cm) 01.08.06 11.900 91.0 15.09.06 12.000 08.01.07 13.100 93.0 20.12.07 14.000 95.0 07.04.08 16.700 100.0 09.05.08 15.700 |
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